Il vomito è un evento frequente in età pediatrica ed è motivo di sofferenza per il bambino e di grande allarme per i genitori. In campo medico, il vomito (o emesi) delinea l'emissione rapida ed improvvisa di cibo, altre sostanze e parte del contenuto gastrico, attraverso la bocca; il vomito è spesso preceduto da nausea e movimenti respiratori spasmodici (conati) più o meno accentuati.
Il vomito è spesso preceduto da una sgradevole sensazione di nausea, sovente accompagnata da un'ipersecrezione di saliva (scialorrea), conati ed iperlacrimazione. Occorre ricordare che ha un’importante funzione protettiva, ovvero quella di eliminare sostanze che potrebbero nuocere al nostro organismo. Nella maggior parte dei casi, infatti, è l’espressione di un’infezione del tratto gastrointestinale.
Ecco perché fermare il vomito nei bambini non è sempre un’azione corretta e necessaria, ma un’eventualità che va presa in considerazione solo quando i sintomi assumono caratteristiche preoccupanti. Tra i rimedi per il vomito nei bambini, ricordiamo che il principale è quello di evitare di somministrare cibi o liquidi subito dopo la fine dell’episodio, e di proporre, almeno mezz’ora dopo la fine del vomito, liquidi freschi a piccoli sorsi o ghiaccio in piccole quantità, in quanto la carenza di liquidi può peggiorare questo disturbo.
Ma prima di provare una o più soluzioni per il vomito dei bambini, la cosa più importante da fare è stare accanto ai vostri piccoli e tranquillizzarli dopo che si verificano questi episodi. L’agitazione, infatti, può peggiorare la nausea e il conseguente vomito.
Una spiegazione - sempre adeguata all’età del piccolo - di quello che sta accadendo può aiutare sia ad accettare la situazione che l’eventuale rimedio. Seguite il vostro istinto: se il vostro bambino appare eccessivamente abbattuto, chiedete consiglio al vostro medico.
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Invece, quando serve andare al pronto soccorso per il vomito del bambino? Se il piccolo smette di bere e, in conseguenza, di fare pipì, è necessaria una visita medica urgente: questa evenienza è più comune nei bambini sotto l’anno di età che tendono a perdere liquidi più facilmente.
Inoltre si ricorre al pronto soccorso se il vomito insorge dopo un trauma importante o se sospettate che il bambino vomiti per aver assunto delle sostanze nocive (come farmaci o detersivi).
Cosa fare dopo l'episodio di vomito
Solitamente, quando il vomito è in corso, i bambini non hanno appetito e non è assolutamente necessario forzarli ad assumere cibi. Per i bambini alimentati con la formula è preferibile invece sostituire il latte artificiale con del reidratante orale (i cosiddetti “sali”), soluzione molto equilibrata e utile per contrastare la perdita di acqua e sali minerali.
La soluzione reidratante orale può essere somministrata anche ai bambini più grandi, più volte nell’arco delle 24 ore, fino a quando il piccolo non smette di vomitare e riprende ad alimentarsi normalmente. Quando torna l’appetito seguiamo le preferenze dei bambini per capire cosa offrire loro.
Per quanto riguarda i bambini che mangiano già cibi solidi, una volta si diceva che in corso di vomito potessero mangiare solo gli alimenti contenuti nella cosiddetta dieta BRAT (acronimo inglese per banana, riso, mela, toast), mentre alle nostre latitudini era invece consigliata la dieta “in bianco”, evitando condimenti e salse.
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Ora è stato dimostrato non solo che le diete BRAT o in bianco non sono d’aiuto nel fermare il vomito, ma che oltretutto rischiano di non fornire tutti i nutrienti necessari. D’altro canto, offrire piatti ricchi di grassi non aiuta, perché questi alimenti sono impegnativi per la digestione.
Sono invece da preferire pasti completi a base di cereali (riso, pasta, pane…), fonti proteiche leggere (carne o pesce magri, yogurt), frutta e verdura. Normalmente, quando compare il vomito, occorre evitare di somministrare al bambino cibi solidi e offrirgli un poco alla volta (un cucchiaino ogni 5 minuti) liquidi leggermente zuccherati (acqua, camomilla, the) per 6-8 ore dall’ultimo episodio di rigetto.
Attenti però a non dare questi liquidi a grandi sorsi, perché possono stimolare ancora di più il vomito. I sali minerali (anche definiti soluzioni reidratanti orali) sono un preparato dietetico che viene utilizzato per reidratare i bambini in caso di diarrea e/o vomito per reintegrare i minerali e i liquidi persi.
In corso di vomito o diarrea l'organismo perde una quantità più o meno importante di liquidi e di sali minerali. I bambini piccoli ne sono particolarmente a rischio, poiché il loro peso corporeo è costituito per il 75% proprio da liquidi.
I segni principali di disidratazione (pelle secca, bocca asciutta, sonnolenza o irritabilità, occhi infossati, pianto senza lacrime, diminuzione del volume di urine e nel bambino molto piccolo fontanella della testa infossata) diventano evidenti quando la perdita di liquidi è eccessiva.
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Al contrario, non devono essere assolutamente somministrati al bambino succhi di frutta o altre bevande zuccherate perché potrebbero peggiorare la sintomatologia. La terapia reidratante orale è raccomandata anche dall'Accademia Americana di Pediatria e dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e deve essere usata per i bambini con una disidratazione da lieve a moderata.
È importante ricordare di lavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo aver somministrato la soluzione reidratante, al fine di evitare il contagio. I sali minerali possono avere un sapore poco piacevole (se l'acqua è fresca il sapore può essere lievemente migliore).
Farmaci e integratori utilizzati per contrastare il vomito nei bambini
Esistono diverse opzioni farmaceutiche e integratori che possono essere utilizzati per alleviare il vomito nei bambini. Tuttavia, è fondamentale consultare sempre il medico prima di somministrare qualsiasi farmaco, soprattutto nei bambini più piccoli. Di seguito, alcuni dei farmaci e integratori più comuni:
- Dimenidrinato (es. Travelgum, Xamamina, Lomarin, Valontan): Indicato per trattare il vomito e la nausea durante i viaggi in macchina, aereo, nave. Reperibile sotto forma di confetti masticabili da 20 mg di attivo, il farmaco va assunto ogni 3-4 ore, al bisogno.
- Prometaziona (es. Promet DYN, Farganesse, Fenazil): Indicato per il trattamento del vomito grave in gravidanza: assumere 25 mg di farmaco la sera, prima di coricarsi. Non superare i 100 mg al giorno.
- Idrossizina (es. Atarax): La dose indicativa è 25-100 mg, da assumere per via intramuscolare. Indicato per trattare il vomito post-operatorio o post-parto.
- Metoclopramide (es. Plasil): appartiene alla classe dei bloccanti dei recettori della dopamina. Si tratta di un farmaco antiemetico, indicato anche per favorire la peristalsi intestinale e la digestione. Per via parenterale, assumere 10 mg di farmaco, tre volte al dì, preferibilmente prima dei pasti.
- Domperidone (es. Motilium, Peridon): si raccomanda di assumere il farmaco alla posologia di 10-20 mg, 3-4 volte al dì, per via orale. Non superare gli 80 mg. Il farmaco è disponibile anche sotto forma di supposte da 60 mg: applicare 2 supposte al dì, al bisogno. È indicato soprattutto per il trattamento del vomito associato a chemioterapia; talvolta, è indicato per risolvere il vomito conseguente all'assunzione della pillola del giorno dopo.
Esistono poi degli integratori alimentari che possono aiutare a ridurre la sensazione di nausea e vomito. Tra questi:
- Pediakid Nausea Vomito: è un integratore alimentare appositamente formulato per alleviare in modo naturale nausea e vomito nei bambini. Grazie alla combinazione di estratti naturali di zenzero, menta piperita, salvia e cardo mariano, favorisce un immediato comfort digestivo e riduce rapidamente i sintomi fastidiosi legati ai disturbi digestivi. Arricchito con fibre prebiotiche e succo concentrato di limone, questo sciroppo offre una soluzione efficace, naturale e senza glutine, perfetta per i bambini.
- PERLAVOMIT gocce: Integratore alimentare a base di zenzero, sodio citrato, potassio citrato, acido citrico, anice, L-alanina, malva, camomilla, limone, vitamine B6, B2, B1. Lo Zenzero ha un'azione antinausea e può favorire la naturale motilità intestinale; anice e limone favoriscono la funzione digestiva; malva e camomilla svolgono un'azione emolliente e lenitiva sul sistema digerente.
Modalità d'uso di Pediakid Nausea Vomito:
Agitare bene prima dell'uso. Somministrare al bambino dopo i pasti:
- Prima dei 5 anni: 1 cucchiaino 2 volte al giorno.
- Dopo i 5 anni: 2 cucchiaini 2 volte al giorno.
Utilizzare per massimo 10 giorni consecutivi. Ideale anche prima di un viaggio, non induce sonnolenza.
Modalità d'uso di PERLAVOMIT gocce:
- Bambini: 10 gocce due volte al giorno.
- Adulti: 20 gocce due volte al giorno.
Agitare il flacone prima dell'uso.
È essenziale consultare il medico per stabilire il dosaggio appropriato e la durata del trattamento, soprattutto nei bambini.
Antiemetici nella pratica clinica pediatrica
I farmaci antiemetici sembrano essere efficaci nel trattamento della nausea e del vomito, ma purtroppo la valutazione dell’efficacia clinica e dei profili di sicurezza risente della scarsa disponibilità di evidenze scientifiche in ambito di trial clinici comparativi. Essendo diffuso l’utilizzo di farmaci off-label/off-evidence in età pediatrica, il bambino può essere definito come un “orfano terapeutico”.
Questa condizione rimane nel tempo, in quanto le ricerche di farmacocinetica e farmacodinamica che precedono l’immissione in commercio di una molecola sono state condotte su adulti e/o giovani adulti e, difficilmente, hanno riguardato anche l’età pediatrica. L’American Academy of Pediatrics chiarisce che l’utilizzo off-label del farmaco non significa necessariamente uso inappropriato, controindicato o risultato di malpractice.
Più delicata è invece la prescrizione di farmaci off-label/off-evidence in cui mancano anche evidenze sull’efficacia rispetto ad una specifica indicazione anche nella popolazione adulta. La problematica relativa alla prescrizione di farmaci off-label si correla anche al rischio di reazioni avverse che, nella gran parte dei casi, non dipende dall’uso off-label.
Vi sono categorie di farmaci off-label/on-evidence in cui l’utilizzo potrebbe essere più agevole, ma che sono però poco conosciuti dai pediatri italiani, ed in questo ambito possono essere inserite le molecole classificate come “farmaci antiemetici”.
Il vomito: meccanismi patogenetici
Il vomito (o emesi) è un evento frequente in età pediatrica ed è motivo di sofferenza per il bambino e di grande allarme per i genitori. Come molti altri “sintomi”, esso rappresenta un meccanismo protettivo di rimozione di sostanze tossiche e/o di riduzione della pressione all’interno di organi distesi da ostruzione distale.
Il vomito è un atto riflesso complesso, costituito da tre fasi:
- la nausea: sensazione sgradevole, non dolorosa, accompagnata da segni secondari all’attivazione del sistema nervoso autonomo quali ipersalivazione, ipersudorazione, midriasi e tachicardia;
- il conato (“retching”): risalita involontaria del contenuto gastrico in esofago, dovuto alla contrazione spasmodica e simultanea del diaframma e dei muscoli della parete addominale, con rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (SEI);
- il vomito: eiezione retrograda forzata del contenuto gastrointestinale o esofageo dalla bocca, dovuta alla contrazione attiva dei muscoli della parete addominale e rilasciamento del diaframma, con simultaneo rilasciamento dello sfintere esofageo superiore (SES).
Sebbene la sequenza delle tre fasi sia generalmente stereotipata, esse possono presentarsi indipendentemente l’una dall’altra (es. massa cerebrale occupante spazio in cui la nausea non necessariamente precede il vomito).
La regolazione centrale del vomito è localizzata nel midollo allungato e nel tronco encefalico, dove si trovano il centro del vomito e la zona trigger dei chemorecettori (Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ). La CTZ è una zona sensibile agli stimoli chimici; la barriera ematoencefalica (BEE) è relativamente permeabile in prossimità della CTZ, e questo permette ai mediatori presenti nel circolo ematico di agire direttamente su questo centro.
Dalla CTZ gli impulsi vengono poi trasmessi al centro del vomito, che integra le funzioni viscerali e somatiche implicate nel vomito. I principali stimoli emetici sono rappresentati dalle sostanze chimiche presenti nel circolo ematico o nell’intestino, e dai segnali nervosi provenienti dall’intestino, dall’apparato vestibolare e dalla corteccia cerebrale.
I principali neurotrasmettitori implicati nel controllo del vomito sono acetilcolina, istamina, 5-idrossitriptamina (5-HT), dopamina e sostanza P (neurochinina 1), i cui recettori sono localizzati nelle aree coinvolte nella regolazione del vomito e sono i siti di azione dei più usati farmaci antiemetici.
Antagonisti recettoriali
Antagonisti del recettore 5-ht3 (antiserotoninergici)
Gli antagonisti del recettore 5-HT3 furono introdotti negli anni ’90 come un grande passo avanti rispetto ai “vecchi” antiemetici che avevano diversi effetti collaterali e sono, ad oggi, una classe consolidata di antiemetici. Il principale sito di azione di questi farmaci è la CTZ. L’ondansetron fu il primo ad essere introdotto, ed è quello con il maggior numero di dati clinici a sostegno.
Gli antiserotoninergici sono usati come farmaci di I linea nel prevenire e trattare il vomito e, in misura minore, la nausea, indotti da chemioterapia (Chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV), radiazioni, e nel periodo post-operatorio (Postoperative nausea and vomiting, PONV). Le molecole raccomandate per la popolazione pediatrica sono granisetron, ondansetron, tropisetron (I generazione) e palonosetron (II generazione).
Secondo una Cochrane del 2016, il granisetron sarebbe più efficace nel trattamento della CINV rispetto all’ondansetron in età pediatrica; il palonosetron, legando il recettore bersaglio con un’affinità 30 volte superiore a quella degli antagonisti di I generazione (emivita 40 h versus 4-6 h dell’ondansetron), si è dimostrato più efficace nel trattamento della CINV ritardata.
Una dose di ondansetron favorirebbe la reidratazione orale nei bambini con gastroenterite acuta. In diversi studi l’ondansetron si è dimostrato efficace nel ridurre gli episodi di vomito, il ricorso alla reidratazione per via endovenosa e l’ospedalizzazione in questo gruppo di pazienti.
La Canadian Pediatric Society raccomanda l’uso di una singola dose orale di ondansetron nei bambini d’età compresa tra i 6 mesi e i 12 anni affetti da gastroenterite acuta e vomito come sintomo predominante, disidratazione moderato-severa, o che hanno fallito i tentativi di reidratazione orale.
Di contro, le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e dell’American Academy of Pediatrics non raccomandano l’uso di antiemetici nella disidratazione correlata ai disordini diarroici, né esistono raccomandazioni specifiche provenienti da altre parti del mondo. Un recente trial ha riportato una maggiore efficacia dell’ondansetron rispetto al domperidone nel trattamento sintomatico del vomito in bambini con gastroenterite acuta.
L’ondansetron è inoltre utilizzato nella fase acuta della sindrome del vomito ciclico (Cyclic Vomiting Syndrome, CVS). L’ondansetron è disponibile come iniezioni, sospensione (5 ml = 2 mg/4 mg) e compresse (4 mg, 8 mg).
Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto 60’-90’ e 20’-30’ dopo la somministrazione orale ed endovenosa, rispettivamente. La biodisponibilità è di circa il 60%. La somministrazione preferita è quella per via orale; il ricorso alla via di somministrazione endovenosa è da riservare ai casi in cui non è possibile quella per via orale.
Gli antagonisti del recettore 5-HT3 sono generalmente ben tollerati, sebbene lievi-moderati effetti collaterali, quali emicrania, stipsi ed astenia, siano riportati nel 10-20% dei casi. Casi di allungamento dell’intervallo QT dose-correlato sono stati descritti soltanto nella popolazione adulta, motivo per cui la Food and Drug Administration (FDA) aveva dapprima proibito l’uso dell’ondansetron per via endovenosa e successivamente concesso, ma a dosi ridotte.
Il controllo elettrocardiografico di routine e lo screening degli elettroliti sierici prima della somministrazione di una singola dose orale di ondansetron non sono raccomandati in soggetti che non hanno fattori di rischio cardiaci noti.
Antagonisti del recettore neurochininico (nk1)
Gli antagonisi NK1 si sono dimostrato essere efficaci agenti antiemetici. Il primo antagonista NK1 approvato per uso clinico dalla FDA è stato l’aprepitant, nel 2003. La struttura chimica dell’aprepitant ha un’elevata affinità e specificità nei confronti del recettore neurochininico, che si traduce in un tenace antagonismo dei recettori per la sostanza P localizzati nella CTZ e nel centro del vomito, con un picco di concentrazione dopo 3 ore ed una biodisponibilità vicina al 60%.
Gli antagonisti NK1 sono efficaci nella prevenzione e nel controllo della fase tardiva della CINV e nella prevenzione della PONV. Le linee guida per la prevenzione della CINV in età pediatrica raccomandano l’uso dell’aprepitant, in associazione agli antagonisti del recettore 5-HT3 e al desametasone.
Studi recenti suggerirebbero un ruolo promettente dell’aprepitant come profilassi della fase emetica acuta della CVS. L’aprepitant è disponibile in formulazione orale (capsule o compresse). Il fosaprepitant è il profarmaco dell’aprepitant, e viene somministrato per via endovenosa. Entrambe le molecole sono indicate nel prevenire nausea e vomito in fase acuta, ma non hanno efficacia nell’uso cronico.
Nei bambini d’età superiore ai 12 anni d’età (o inferiore ai 12 anni d’età ma di peso>30 kg) in terapia con chemioterapici, l’aprepitant viene somministrato alla dose di 125 mg (giorno 1) e 80 mg (giorno 2 e 3). Il profilo di sicurezza è buono e a oggi non sono stati segnalati seri effetti collaterali in età pediatrica. Uno studio retrospettivo sull’utilizzo del fosaprepitant in pazienti d’età compresa tra i 13 ed i 17 anni non ha riportato eventi avversi, ma i dati d’efficacia e di sicurezza nella popolazione pediatrica sono in atto insufficienti a raccomandarne l’utilizzo.
Antagonisti dopaminergici
Gli antagonisti del recettore D2 esplicano il loro effetto antiemetico a livello della CTZ e sono utilizzati nel controllo della PONV e, in associazione con altri farmaci (desametasone e difenidramina), nella profilassi della CINV. Appartengono a questa categoria: i neurolettici fenotiazinici (p. es. clorpromazina, proclorperazina, prometazina), i neurolettici butirrofenoni (droperidolo e aloperidolo) e le benzamidi (metoclopramide e domperidone).
I fenotiazinici ed i butirrofenoni non sono più raccomandati come antiemetici di prima linea, alla luce della moderata efficacia e degli importanti effetti collaterali, soprattutto nella popolazione pediatrica. Tra le benzamidi, la metoclopramide fu descritta per la prima volta nel 1964, e disponibile in commercio negli USA fino al 1974.
Essa è un inibitore del recettore D2 della dopamina che agisce sia nel sistema nervoso centrale, a livello della CTZ e dell’area postrema, che periferico, a livello del tratto gastrointestinale, aumentando la motilità esofago-gastrica (effetto procinetico). Poiché la metoclopramide, come altri antagonisti dei recettori dopaminergici, non è specifica per i recettori della CTZ, ma agisce anche sul sistema dopaminergico di altre parti del sistema nervoso centrale, può provocare iperprolattinemia, disturbi extrapiramidali (disturbi del movimento come spasmi muscolari), acatisia, disorientamento e sonnolenza, con un’incidenza dello 0,2%, che sale però a 25% nei bambini e negli anziani, e che limita di molto l’utilizzo nella pratica clinica.
La FDA nel 2013 ha messo in evidenza il rischio di discinesia tardiva (condizione potenzialmente irreversibile) associata all’uso cronico (>12 settimane) e ad alte dosi di metoclopramide. Per tale motivo l’uso della metoclopramide è stato ristretto a trattamenti brevi (fino a 5 giorni) e alla dose massima di 10 mg per 3 volte al giorno (adulti).
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